산정특례 제도 혜택, 신청 방법, 비급여 해당 되려나?

병원에서 암, 희귀 질환 등과 같은 중증질환을 받으신 분들은 병원비가 심히 걱정이 되실 텐데요. 건강보험공단에서는 이러한 분들의 의료비를 지원하는 '산정특례제도'를 도입했습니다. 그럼 산정특례에 대해 자세히 알아보도록 하겠습니다.

산정특례 혜택 신청방법

산정특례 제도

진료비 본인부담이 큰 희귀질환, 중증질환, 난치질환 등 환자에 대하여 본인부담금을 경감시켜주는 제도를 말합니다. 국민건강보험공단에서는 '본인 일부 부담금 산정특례 제도'라고 합니다.

 

적용범위 및 혜택

• 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀 난치성 질환)을 본인 일부 부담
• 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액 본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여. 비급여 제외)

여기서 가장 중요한 부분은 많은 분들이 '산정특례 등록'이 되면 모든 비용이 적용되는 것이 아닙니다. 병원에서 치료 시 필요한 약이나 주사 같은 경우는 비급여가 많습니다. 이런 것들은 오롯이 본인부담입니다.

 

그래서 국민건강보험공단 '산정특례 대상자'인 경우와는 별개로 '산정특례 보험'을 들으시는 분들이 많다고 합니다. 혹시나 모를 대비를 하시기 바랍니다.

 

사실 현대 의학이 발달했지만 그만큼 현대인들이 병이 갑자기 많아지기도 합니다. 그렇기 때문에 무조건 대비하시는 것은 좋다고 생각해요.

 

산정특례 대상 질병

- 암 본인부담률 5% (5년)

- 뇌혈관질환 본인부담률 5% (최대 30일) 입원

- 심장질환 본인부담률 5% (최대 30일)

- 중증화상 본인부담률 5% (1년)

- 중증외상 본인부담률 5% (최대 30일) 입원

- 활동성 결핵 본인부담률 0% (치료기간)

- 잠복결핵 본인부담률 5% (1년)

- 희귀 질환 본인부담률 10% (5년)

- 중증 난치질환 본인부담률 5% (5년)

- 중증치매 본인부담률 10% (5년)

 

그러면 급여항목의 5%만 내시면 됩니다. 여기서 절대로 비급여 항목은 해당 없다는 사실, 다시 한번 짚고 넘어가겠습니다.

 

산정특례 제도 신청방법

담당의사에게 산정특례적용이 되는지 확인하고 의사가 신청서를 작성하여 본인이 싸인(확인)하고 신청서를 국민건강보험공단으로 신청해야 합니다.

 

산정특례 재등록

재등록 기준이 있습니다.

 

암

- 특례기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우 암 조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다.

 

- 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니다. (등록 신청일 기준 6개월 이내, 적용 종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)

 

희귀 질환, 중증 난치질환

- 특례기간 종료 시점에 등록된 희귀 질환, 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 합니다.

- 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다. (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자 학적 검사는 제외)